Kiinteistön/yrityksen nimi:*

Yhteyshenkilön nimi:*

Puhelinnumero:*

Sähköpostiosoite:*

Vahinkopäivä:*

Kellonaika:

Missä vahinko havaittu? (esim. huoneiston numero):*

Kuvaus vahinkotapahtumasta:*

Laiterikkovahinko-tapauksessa ilmoita rikkoutuneen laitteen ikä:

Liitteitä lähetetään faxina:

kpl

Liitteitä lähetetään sähköpostilla:

kpl

Onko vahinkotarkastus tilattu:

KylläEi


Onko kosteuskartoitus tilattu:

KylläEi

Jos kyllä, kosteuskartoittajan tiedot:

Liitteet:

Isännöitsijän / huoltoyhtiön selvitys liukastumisvahingosta

Vahingoittuneen selvitys liukastumisvahingosta

Lisäselvitys lumenputoamisvahinkoon

Lähettäjän nimi:*

Lähettäjän sähköpostiosoite:*

* Merkityt kentät ovat pakollisia.