Nimi:*
Katuosoite:*
Postinumero:*
Postitoimipaikka:*
Puhelinnumero:*
Sähköpostiosoite:*
Henkilötunnus:*
Tilinumero:*
Vahingon tapahtumapäivä:*
Kellonaika:*
Kiinteistön nimi/osoite:*
Mikä mielestänne aiheutti kaatumisen/ loukkaantumisen:*
Sää- ja keliolosuhteet vahinkopäivänä (sade, lumisade, kuiva keli, lämpötila jne.):*
Miten alue oli hiekoitettu:*
Minkälaiset jalkineet Teillä oli ja oliko jotain kannettavaa:*
Oliko päihteillä osuutta asiaan?*
Mahdollisten silminnäkijöiden yhteystiedot:
Milloin isännöitsijään / kiinteistön omistajaan otettiin yhteyttä:*
Onko korvausta haettu muun vakuutuksen perusteella:*
Sähköiset ja tulostettavat lomakkeet Finibin asiakkaille.