Nimi:*

Katuosoite:*

Postinumero:*

Postitoimipaikka:*

Puhelinnumero:*

Sähköpostiosoite:*

Henkilötunnus:*

Tilinumero:*

Vahingon tapahtumapäivä:*

Kellonaika:*

Kiinteistön nimi/osoite:*

Mikä mielestänne aiheutti kaatumisen/ loukkaantumisen:*

Sää- ja keliolosuhteet vahinkopäivänä (sade, lumisade, kuiva keli, lämpötila jne.):*

Miten alue oli hiekoitettu:*

Minkälaiset jalkineet Teillä oli ja oliko jotain kannettavaa:*

Oliko päihteillä osuutta asiaan?*

Mahdollisten silminnäkijöiden yhteystiedot:

Milloin isännöitsijään / kiinteistön omistajaan otettiin yhteyttä:*

Onko korvausta haettu muun vakuutuksen perusteella:*