Kiinteistön nimi:*


Vahingonkärsineen

Nimi:*

Osoite:*

Puhelinnumero:*

Sähköpostiosoite:*

Vahinkopäivä:*

Milloin isännöitsijä / kiinteistön omistaja sai tiedon vahingosta?:*

Onko kysymyksessä henkilövahinko?*

KylläEi

Onko kysymyksessä omaisuusvahinko?*

KylläEi

Mikäli kyseessä on ajoneuvovahinko, ilmoita rekisterinumero ja vakuutusyhtiö:

Onko vahingoittunut ajoneuvo viety tarkastusasemalle?

KylläEi

Tarkka vahinkopaikka:*

Selostus vahingosta ja sen syistä*:

Oliko lumenputoamisvaarasta varoitettu?*

KylläEi

Miten?

Mahdollisten silminnäkijöiden yhteystiedot:

Katsooko vakuutuksenottaja olevansa velvollinen korvaamaan vahingon?

KylläEi

Perustelut:

Liitteenä lähetettävät asiakirjat

Poliisitutkintapöytäkirja:

KylläEi

Ote rikosilmoituksesta:

KylläEi

Korvausvaatimus:

KylläEi

Korjauslasku tai arvio:

KylläEi

Lähettäjän nimi:*

Lähettäjän sähköpostiosoite:*

* Merkityt kentät ovat pakollisia.