Kiinteistön nimi:*


    Vahingonkärsineen

    Nimi:*

    Osoite:*

    Puhelinnumero:*

    Sähköpostiosoite:*

    Vahinkopäivä:*

    Milloin isännöitsijä / kiinteistön omistaja sai tiedon vahingosta?:*

    Onko kysymyksessä henkilövahinko?*

    KylläEi

    Onko kysymyksessä omaisuusvahinko?*

    KylläEi

    Mikäli kyseessä on ajoneuvovahinko, ilmoita rekisterinumero ja vakuutusyhtiö:

    Onko vahingoittunut ajoneuvo viety tarkastusasemalle?

    KylläEi

    Tarkka vahinkopaikka:*

    Selostus vahingosta ja sen syistä*:

    Oliko lumenputoamisvaarasta varoitettu?*

    KylläEi

    Miten?

    Mahdollisten silminnäkijöiden yhteystiedot:

    Katsooko vakuutuksenottaja olevansa velvollinen korvaamaan vahingon?

    KylläEi

    Perustelut:

    Liitteenä lähetettävät asiakirjat

    Poliisitutkintapöytäkirja:

    KylläEi

    Ote rikosilmoituksesta:

    KylläEi

    Korvausvaatimus:

    KylläEi

    Korjauslasku tai arvio:

    KylläEi

    Lähettäjän nimi:*

    Lähettäjän sähköpostiosoite:*

    * Merkityt kentät ovat pakollisia.