Kiinteistön nimi:*

Vahinkopäivä:*

Nimi:*

Osoite:*

Sähköpostiosoite*:

Puhelinnumero:

Milloin isännöitsijä/ kiinteistön omistaja sai tiedon vahingosta?*

Vahinko sattui:*

Vapaa-aikanaTyössä tai työmatkalla

Kuka hoitaa hiekoituksen ja muun liukkauden torjunnan yhtiössä?*

Selvitys siitä kenen toimesta, milloin ja miten hiekoitus oli hoidettu vahinkopäivänä tai milloin se oli viimeksi tehty ennen ko. päivää (kellonajat, millä hiekoitettu, kuka oli hiekoituksen hoitanut?):*

Sää- ja keliolosuhteet vahinkopäivänä (sade, lumisade, kuiva keli, lämpötila jne.):*

Olisiko vahinko ollut estettävissä paremmalla hiekoituksella tai muulla menettelyllä?*

Olisiko vahingonkärsineellä ollut kohtuullinen mahdollisuus välttää vahinko (esim. käyttämällä havaittavissa olevaa hiekoitettua reittiä):*

Liikkuiko vahingonkärsinyt kävellen vai polkupyörällä?*

Oliko päihteillä tietojenne mukaan osuutta asiaan?*

Mahdollisten silminnäkijöiden yhteystiedot:

Katsooko vakuutuksenottaja olevansa velvollinen korvaamaan vahingon?

KylläEi

Perustelut:

Lähettäjän nimi:*

Lähettäjän sähköpostiosoite:*