Ohjeita korvauksenhakijalle

Täytättehän kaikki korvaushakemuksen kohdat huolellisesti.


Korvauskäsittelyn nopeuttamiseksi pyydämme toimittamaan korvaushakemuksen mukana alkuperäiset kuitit aiheutuneista kuluista, sairauskertomukset tai muun käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen.


Asioidessaan hoitolaitoksissa Suomessa vakuutetun on näytettävä Kela-korttiaan, jolloin hoitolaitos vähentää vakuutetun maksettavasta laskusta sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset. Mikäli Kela-korvausta ei ole suoraan vähennetty pyydämme täyttämäään korvaushakemuksen lopussa olevan valtakirjan.


Korvaushakemus liitteineen toimitetaan osoitteeseen:
(postimaksu on valmiiksi maksettu)


AIG Europe Limited Tunnus 5008951 00003 Vastauslähetys
Korvausta haetaan seuraavasta vakuutuksesta:
Finib Oy:n ryhmätapaturmavakuutus asunto-osakeyhtiön asukkaille, vakuutusnumerot 2001023240 ja 2001196438.

Vakuutetun asunto-osakeyhtiön nimi ja osoite:*

Korvauksenhakijan tiedot

Nimi:*

Henkilötunnus:*

Katuosoite:*

Postinumero:*

Postitoimipaikka:*

Maa, jos muu kuin Suomi:

Sähköpostiosoite:*

Antamalla sähköpostiosoitteenne hyväksytte, että Teihin voidaan olla yhteydessä sähköpostitse hakemuksenne käsittelemiseksi.

Puhelinnumero:*

Tilinumero:*

Kenen tili, jos ei korvauksenhakijan:

Vahinkotiedot

Sattuiko tapaturma piha-alueella matkalla kotoa töihin tai matkalla töistä kotiin?

Kyllä

Mikäli sattui, olkaa hyvä ja hakekaa korvausta hoitokuluista ensin lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta.

Vahingon tapahtuma-aika (pvm ja klo):*

Vahingon tapahtumapaikka (tarkka paikka taloyhtiön tms. alueella):*

Vahinko, josta haetaan korvausta:

Tapaturman aiheuttamat hoitokulut (2001023240)Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta (2001023240)Tapaturman aiheuttama kuolema (2001023240)Henkilökohtainen omaisuus (2001023240)Avainturva (2001196438)Asumisen keskeytyminen (2001196438)

Tarkka kuvaus vahinkotapahtumasta:*

Korvausvaatimus

Yhteensä

Antaessanne henkilötietojanne AIG:lle korvaushakemuksenne yhteydessä, annatte suostumuksenne henkilötietojenne keräämiseen ja käsittelyyn (mukaan lukien niiden luovuttamisen ja kansainvälisen siirtämisen) Tietosuojakäytännössä kuvatulla tavalla, Tietosuojakäytäntö saatavilla osoitteessa www.aig.com/fi-privacy-policy-finnish tai erikseen pyydettäessä. Lupa sisältää luvan henkilötietojenne siirtämiseen kansainvälisesti. Antaessanne AIG:lle muiden henkilöiden henkilötietoja, vakuutatte, että olette antanut tiedon Tietosuojakäytännön sisällöstä, ja että teidät on valtuutettu antamaan hänen henkilötietojaan AIG:lle Tietosuojakäytännössä selostetulla tavalla.

Vakuutan tässä korvaushakemuksessa annetut tiedot oikeiksi. Niiden lääkäreiden, Kansaneläkelaitoksen, muiden vakuutusyhtiöiden sekä henkilöiden, joilla on tietoja minusta tai terveydentilastani, sallin antaa vakuutusyhtiölle tämän hakemuksen käsittelemistä varten vakuutusyhtiön tarpeelliseksi katsomia selvityksiä ja asiakirjoja.

Paikka ja aika:*

Korvauksenhakijan allekirjoitus (nimi):*

Korvaushakemus ja Valtakirja

Kelalle/työpaikkakassalle Suomessa ja ulkomailla syntyneistä sairaanhoitokustannuksista

Vahinkotunnus:

Vakuutetun tiedot

Vakuutetun nimi:

Henkilötunnus:

Ovatko kustannukset aiheutuneet:

liikennevahingostatyötapaturmasta

Valtuutus ja allekirjoitus
Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja valtuutan AIG Europe Limited-vakuutusyhtiön hakemaan ja saamaan tämän vahinkotapahtuman perusteella maksettavat sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset.

Paikka ja aika:

Vakuutetun, hänen huoltajansa tai edunvalvojansa allekirjoitus ja nimenselvennös (nimi):

* Merkityt kentät ovat pakollisia.