Vahingoittuneen selvitys liukastumisvahingosta

Vahingon kärsinyt täyttää

Nimi
Katuosoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Puhelinnumero
Sähköpostiosoite
Henkilötunnus
Tilinumero

Vahinkotiedot
Vahingon tapahtumapäivä
Kellonaika
Kiinteistön nimi/osoite
Mikä mielestänne aiheutti kaatumisen/ loukkaantumisen?
Sää- ja keliolosuhteet vahinkopäivänä (sade, lumisade, kuiva keli, lämpötila jne.)
Miten alue oli hiekoitettu?
Minkälaiset jalkineet teillä oli ja oliko jotain kannettavaa?
Oliko alkoholilla osuutta asiaan?
Silminnäkijöiden yhteystiedot

Milloin isännöitsijään / kiinteistön omistajaan otettiin yhteyttä?
Onko korvausta haettu muun vakuutuksen perusteella?

Henkilövahingoissa korvausratkaisun tekeminen edellyttää vakuutusyhtiölle toimitettua E-lääkärilausuntoa tarkoin tilakuvauksin. Vakuutusyhtiö korvaa tämän lausunnon. Vakuutusyhtiölle tulee toimittaa alkuperäiset lausunnot ja kuitit.